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Universidad/Campus participante: __________________________________
Nombre (Líder del Equipo de Innovación): ___________________________
Dirección postal: _______________________________________________
_____________________________________________________________
Teléfono:________________ Celular:___________ E-mail:__________
Facultad/Departamento: __________________________________________
Concentración:_________________ Fecha de graduación:_____________
Otros Miembros del Equipo de Innovación (si alguno):
Nombre del Estudiante Teléfono E-mail
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